Förstatliga eller inte förstatliga

1910 blev Karlstads lasarett det andra i Sverige som blev s.k. delat lasarett (efter Falun). Att ett lasarett blev delat betydde att det fanns både en medicinsk och en kirurgisk verksamhet. I korthet var detta första steget på den snabba utveckling pådriven av en framgångsrik forskning där ögon, öron, ortopedi, röntgen, BB, barn, gynekologi o.s.v, o.s.v. , blev egna specialiteter och subspecialiteter i ett allt finmaskigare nät. Till detta kommer allmänmedicin och annan öppenvårdsverksamhet för att inte glömma psykiatrin i olika former. Alla dessa med tiden hundratals olika kompetensområden måste organiseras i avdelningar, kliniker, mottagningar m.m. för att få bästa möjliga vård för patienten till en för samhället rimlig kostnad.

Det räcker dock inte med att organisera vårdens olika verksamhet i förhållande till varandra utan vården måste styckevis och delt även passas in i samhällets generella styrning som i sin tur består av förvaltning respektive den politiska styrningen. För Sveriges del har det i huvudsak inneburit inpassning i kommun, landsting/region och stat eftersom vården varit offentligt finansierad (även detta i huvudsak) sedan lång tid tillbaka. Historiskt har vårdverksamheten i delar vandrat mellan huvudmännen. Att allmänmedicin och psykiatri var ett statligt ansvar fram till 1960-talet och äldrevård en landstingsangelägenhet fram till ÄDEL-reformen då den överfördes till primärkommunerna är bara två exempel.

Vad jag vill säga med denna skamligt korta sammanfattning är att sjukvård är EXTREMT svårt att styra med en fullständigt oöverblickbar komplexitet i tre dimensioner: den interna styrningen av vårdarbetet och förvaltningsstyrningen samt den politiska styrningen. Fram till 1970-talet var inriktningen för att hantera denna komplexitet bland annat att försöka skapa mer enhetliga huvudmannaskap vilket var en av orsakerna till att exempelvis allmänmedicin och psykiatri överfördes till landstingen från staten. Denna trend avlöstes av den glada NPM-eran när styrningen av offentlig verksamhet fragmentiserades bland annat för att underlätta för privata alternativ. Det var då äldreomsorgen och den social omsorgen fördes till den kommunala sektorn vilket bland annat har lett till bollandet av gamla multisjuka mellan två huvudmän – något vi sett de avskräckande konsekvenserna av nu efter covid-19.

Det är ett ganska väl beforskat hur organisatorisk komplexitet leder till det som slarvigt brukar kallas byråkrati men som jag hellre skulle benämna administration som inte är direkt kopplad till kärnverksamhetens uppgifter. Ju större antal aktörer som ska förmås att röra sig i samma riktning eller åtminstone samspela, desto fler samordnade aktiviteter krävs för att hålla ihop helheten. Det blir strategier, policies, planer, möten, kontroller och rapporteringar i olika riktningar. Genom privatiseringen av offentlig verksamhet har dessutom ytterligare behov av upphandlingar, kravställningar, regelverk, beställningar och uppföljningar tillkommit. Detta skapar kohorter av nya typer av administratörer, alltså inte den gamla typen som skötte budget, bokföring och löneutbetalningar. Istället har kvalitetsutvecklare, upphandlingsspecialister, digitaliseringsstrateger, e-hälsosamordnare och (visst, jag kackar i eget bo) informationssäkerhetsansvariga tillkommit. Och så naturligtvis kommunikatörer, kommunikatörer och åter kommunikatörer. Utan jämförelser i övrigt kommer jag osökt att tänka på den här gamla klassiska bilden där jag föreställer mig vårdpersonalen dignar under hela lasset av administration upp till sjukvårdspolitiker och vårdbolagschefer.

Det är med detta i bakhuvudet jag läser ledaren i DN som drar en lans för förstatligande av sjukvården. För mig framstår det som ett relevant förslag. 1962 gav de flesta landsting ut historiker över sina första hundra år. Dessa historiker rymmer en fascinerande motsättning mellan beständighet och föränderlighet. Landstingen hade funnits i respektingivande hundra år men vad ett landsting var och skulle syssla med hade ständigt förändrats under dessa är.

Vad detta lär oss är att hur samhällets basala funktioner ska organiseras ständigt måste omprövas för att institutionerna ska vara ändamålsenliga och anpassade till rådande behov. Historiskt har detta skett kontinuerligt som jag snabbskissat ovan och det finns ingen anledning att tro att just den organisation av sjukvården har idag är den enda möjliga oavsett vad som händer i samhället i övrigt. Själv hyser jag inte någon ohejdad tilltro till att ett förstatligande av sjukvården skulle lösa alla eller ens merparten av problem som vården har att leva med men i all enkelhet skulle åtminstone ett lager i pyramiden försvinna. Förhoppningsvis skulle grundläggande mål som likvärdig vård vara enklare att uppnå. En annan effekt är att den samordnade byråkratin internt mellan de idag 21 regioner skulle kunna plockas bort (även om den säkert delvis skulle komma tillbaka i en annan form).

Att inte bara DN utan även andra med viss energi börjar ifrågasätta regionernas roll väcker oro i regionsleden, inte minst hos särintressets främsta företrädare SKR vars ordförande Anders Knape som skrev ett kanske aningen sentimentalt svar på DN:s ledare. Han, liksom regionala företrädare, lobbar ivrigt för att regionernas USP är den politiska styrningen av regionerna som hypotetiskt skulle göra sjukvården regionalt anpassad och därmed ”bättre”. Med viss bombasm skriver Knape:

Folkviljan utövas genom den lokala och regionala nivåns omkring 40.000 förtroendevalda utifrån kunskap om invånarna lokalt och regionalt. Deras kraft är oslagbar.

För den som något fördjupat sig i landstingens/regionernas historia väcker denna beskrivning antagligen skuggan av ett leende. Inga sjukvårdsstrider har varit så infekterade som de inom enskilda landsting där sedan åtminstone 1920-talet omfattande manifestationer skett för att sjukstugor skulle placeras i ”rätt” samhälle eller rörande nedläggningar av sjukhus. Knapes uttalande pekar snarare på en klassisk problemställning inom svensk sjukvård: den potentiella motsättningen mellan regional särart å ena sidan och likvärdighet nationellt å andra.

För mig framstår denna argumentationslinje också som alltmer paradoxal då SKR själva så intensivt försöker samla nationell styrning hos sig själva. Som jag tidigare skrivit om har alltfler frågor börjat samordnas via SKR och därmed flyttats från den regionala nivån till en nationell.

Om SKR starkaste argument mot ett förstatligande är det demokratiska värde som finns i den regionala politiska styrningen verkar det ju vara att såga av sin egen viktigaste sittgren om makten förs från dessa demokratiska församlingar in i det mörker som föreningen SKR utgör. Själv skulle jag alla dagar i veckan föredra en normal svensk myndighet framför SKR som nationellt samordnande. Ibland dristar jag mig till och med till att tycka att det kanske är en demokratisk fördel om sjukvården lyfts bort från bypolitiken.

Knape har förstås en poäng när han lyfter fram mindre lyckade statliga experiment och då även inom digitaliseringsområdet. Tyvärr måste jag dock säga att det är en boll som är svår att inte smasha tillbaka för den som strävar mot förstatligande av sjukvården. INGEN fråga har engagerat SKR så mycket som digitalisering som lösning på all och jag misstänker att man har en gemensam morgonbön i SKR-palatset som går ungefär så här:

Digitalisering, låt ditt namn bli helgat

Låt ditt rike komma.

Låt din vilja ske, på jorden som i molnet.

Ge oss i dag vårt dagliga bröd .

Och glöm våra misslyckade projekt, så som vi glömmer dem själva.

Och för oss inte in i verkligheten, utan fräls oss från ansvar.

Förlåt, det är semester…

Min poäng är att trots den närmast religiösa inställning som SKR har till digitalisering i teorin så ser i praktiken digitaliseringen av den svenska sjukvården som ett härke trots de enorma resurser som tillförts. Jag sitter mycket tungt på mina händer för att inte skriva något om den totala frånvaron av samordning av informationssäkerhet och det provocerande ointresset för integritetsfrågor där SKR knappast agerat som insiktsfull vägledare för sina medlemmar. Om verkligheten ska användas som betygssättare för regionernas och SKR:s förmåga att skapa en nationellt sammanhållande och långsiktigt fungerande vård så ser det rätt illa ut för Knapes linje.

För att komma vidare vore det önskvärt med en hederlig gammaldags utredning som inte helt styrdes av särintressen inom vården. Personligen lutar jag svagt åt att behovet av nationell samordning av sjukvården bäst hanteras genom ett förstatligande åtminstone av delar av vården. Det kommer visserligen att skapa nya gränslinjer – hur ska exempelvis äldreomsorgen hanteras med större medicinsk kompetens – men jag tror verkligen det är dags att ompröva dagens situation.