Efter att till största delen fåfängligt tröskat runt om SKL/SKR:s (hädanefter benämner jag organisationen SKR trots att den hetat SKL) ställning hittar jag plötsligt en rapport från Riksrevisionen som tar upp EXAKT samma saker som jag skrivit om! Hur har jag kunnat missa det – det var ju inte längre än sedan 2017 den skrevs?

Jag rekommenderar alla intresserade av offentlig styrning att läsa rapporten eftersom här summeras en rad väsentliga frågor. Rapporten handlar framför allt om hälso- och sjukvård men kan även läsas som en mer generell beskrivning av hur SKR fungerar. Som jag i tidigare inlägg försökt återge har styrningen inom den offentligt finansierade sjukvården helt förskjutits i och med att Socialstyrelsen slagits i bitar.

Den svenska förvaltningen bygger på att det finns beredande myndigheter som fungerar som ett mellanled mellan olika intressenter och regeringen. I detta fall har denna mekanism upphört att verka och SKR har istället kunnat förhandla direkt med regeringen och i vissa fall t.o.m. haft en dubbelroll där man kunnat ge sig själv uppdrag. I huvudsak har det handlat om att förmedla statsbidrag som ett otraditionellt styrmedel (rapportens beteckning) vilket paradoxalt gett SKR en roll de facto överordnad sina medlemmar. Just detta har ibland framskymtat i samtal med representanter för vården, att gäller att hålla sig väl med SKR eftersom det i annat fall kan påverka den ekonomiska fördelningen. Sant eller inte, denna roll har inte enbart varit till godo för SKR, särskilt som det inte är små summor man har fått både för att fördela till sjukvårdshuvudmännen och till sin egen organisation.

SKR:s mycket stärkta roll har flera orsaker men en viktig sådan är just de otraditionella styrmedel som regeringen under ett drygt decennium (över-?) använt särskilt i vården där regeringen velat höja ambitionsnivån men varit delvis förhindrad att styra genom det kommunala självstyret. Lösningen har varit olika typer av riktade bidrag och överenskommelser som SKR fått i uppdrag att förmedla:

Överenskommelserna har inte ingåtts med enskilda landsting utan med SKL för samtliga landsting. Det har praktiska orsaker. Det var enligt dåvarande socialministern helt enkelt enklare att teckna överenskommelser med SKL än med 21 olika landsting.

—

Inom ramen för utvecklingsarbetet framkom också en del kritiska synpunkter från enskilda tjänstemän när det gäller SKL:s roll i överenskommelserna. Ett exempel är att några tjänstemän ställde sig frågande till SKL:s kapacitet att hantera långsiktighet och mer förvaltande uppgifter i samband med överenskommelserna. Flera pekade på att SKL i sin roll har att hantera konflikten i att vara en del i en statlig satsning och samtidigt värna medlemmarnas intressen. Några enskilda tjänstemän tyckte att överenskommelser kan ses som ett slags symptom på att myndigheterna inte fungerar bra; att regeringen i brist på välfungerande myndigheter väljer att vända sig till SKL.

Detta har skapat det SKR som vi känner idag:

Regeringen har använt sig av otraditionell styrning som i stor utsträckning involverat SKL, vilket gjort SKL till en central aktör i styrningen. Riksrevisionens bedömning är att detta skett utan att regeringen aktivt tagit ställning till vilken roll SKL ska ha i styrningen av vården. Att SKL fått stort inflytande kan snarare ses som ett resultat av att regeringen allt oftare valt att ingå överenskommelser som vid varje enskilt tillfälle gett SKL lite mer att säga till om. Att SKL påverkar villkoren för kommuner och landsting är naturligt. I Riksrevisionens granskningar har det dock framkommit att SKL kommit att få ett stort inflytande även över den statliga styrningen av vården (min kursivering).

Givet de begränsningar som finns för regeringen att direkt styra vården är det begripligt att regeringen valt att använda sig av SKL. Mycket talar för att regeringen helt enkelt ansåg att det inte var möjligt att få samma effekt med hjälp av de statliga myndigheterna på vårdområdet. I praktiken har det emellertid inneburit att regeringen har gett SKL en myndighetsliknande roll. Riksrevisionen kan konstatera att det saknas normativa principer för när, och i så fall hur, regeringen kan använda icke-offentliga aktörer för att genomföra sin politik. Det finns fördelar men också nackdelar med att använda SKL i styrningen av vården. Det är Riksrevisionens  bedömning att regeringen inte i tillräcklig utsträckning har tagit hänsyn till konsekvenserna av att använda en intresseorganisation som en del av förvaltningen (min kursivering).

SKL har naturligt närmare till landstingens verksamhet och kan därmed fungera som en viktig länk mellan staten och landstingen. Det har också framkommit att det ur regeringens perspektiv kan upplevas som en snabb och flexibel väg för att nå ut till vårdens huvudmän. Eftersom SKL inte är en myndighet lyder organisationen inte under förvaltningslagen eller regeringsformen. Möjligheterna till ansvarsutkrävande är inte heller samma som om SKL hade varit en myndighet. SKL företräder offentliga organ, men är i sig själv inte ett sådant. Därmed kan varken regeringen, andra myndigheter eller medborgarna ställa samma krav på objektivitet och trans-parens på SKL som på Socialstyrelsen. SKL är en organisation som ska bevaka sina medlemmars intressen och det är därför naturligt för SKL att slå vakt om det kommunala självstyret. Det gör att man inte kan förvänta sig samma objektivitet från SKL som från en statlig myndighet. SKL kan dessutom ha ett intresse av att hålla nere kostnader för sina medlemmar (min kursivering).

Riksrevisionen noterar även att SKR fått uppdrag gällande kunskapsstyrning vilket bland annat handlar om att ta fram kunskapsunderlag på ungefär samma sätt som Socialstyrelsen:

I och med att regeringen har involverat SKL i styrningen av vården har det uppstått något som kan liknas vid en konkurrenssituation mellan den centrala förvaltningsmyndigheten och huvudmännens medlemsorganisation. Båda organisationerna arbetar med kunskapsstöd till kommuner och landsting. Vidare arbetar både SKL och Socialstyrelsen med att ta fram kunskap om hur vården fungerar. Socialstyrelsen arbetar alltid på uppdrag av regeringen, och SKL på uppdrag av medlemmarna. Inom ramen för överenskommelserna agerar SKL även som genomförare av regeringens politik. Det är svårt att dra gränsen för vad som är SKL:s respektive Socialstyrelsens roll eftersom uppgifterna överlappar varandra. Vidare har det framkommit i våra intervjuer, även med SKL, att det är vanligt att SKL uppfattas som en myndighet.

Ett sådant kunskapsunderlag som tas upp är väntetidsdatabasen som infördes i samband med vårdgarantin:

Som en följd av vårdgarantin infördes en skyldighet för landstingen att lämna uppgifter om väntetider till en nationell databas. Regeringen har i författningar reglerat att landstingen ska lämna uppgifterna ”till den nationella väntetidsdatabas som förs av Sveriges kommuner och landsting”. Databasen förvaltas av SKL men har finansierats av staten.

Detta udda arrangemang lyfts fram av Riksrevisionen eftersom de bara kunnat hitta ett annat liknande fall:

Att databasen hanteras av en intresseorganisation är en ovanlig lösning. Riksrevisionen har endast funnit ett delvis liknande exempel inom svensk förvaltning: ett jaktregister som tidigare fördes av Svenska Jägarförbundet, och som nu hanteras av Naturvårdsverket. I regeringens utredning Jaktens villkor konstaterades att förvaltningsuppgifter på jaktens och viltvårdens område som innebär myndighetsutövning inte annat än i undantagsfall borde fullgöras av intresseorganisationer. Såväl in-formations-, rättssäkerhets-, som konkurrenssynpunkter talade för att en myndighet skulle ta över ansvaret för registret (min kursivering) .

I fallet med väntetidsdatabasen tillkommer även komplikationen att staten är beställare av vård av SKR:s medlemmar – att då leverantörernas intresseorganisation kontrollerar möjligheten för beställaren att bedöma i vilken grad ”beställningen” uppförts.

Det är Riksrevisionens bedömning att det i praktiken är oklart vem som egentligen äger den kunskap och de databaser som tas fram inom ramen för överenskommelserna. Regeringen har därmed inte säkrat tillgången till den kompetens som byggts upp med statliga medel. Riksrevisionen kan konstatera att det inte finns någon diskussion inom Socialdepartementet om att överföra databaser från SKL till Socialstyrelsen (min kursivering). Att regeringen inte tagit ställning i ägarskapsfrågan innebär i praktiken att det som tagits fram på SKL stannar på SKL. Det är Riksrevisionens uppfattning att regeringen behöver utvärdera samarbetet med SKL för att på ett principiellt plan ta ställning till formerna för samverkan. Regeringen har en ambition att minska detaljstyrningen på vårdområdet, men utvecklingen går långsamt. Regeringen har uttryckt att antalet överenskommelser ska minska. Trots detta har antalet överenskommelser på vårdområdet inte förändrats, och den ordning som har uppstått där SKL har en mycket central roll i regeringens styrning av vården tycks vara svår för regeringen att ta sig ur. Om det nära samarbetet med SKL, i form av t.ex. överenskommelser, ska fortsätta behöver regeringen säkra tillgången till det som tas fram med statliga medel. Det kan t.ex. handla om att reglera insyn och förvaltning under och efter en satsning. Riksrevisionens bedömning är att regeringen har låtit samarbetet med SKL − och därmed SKL:s inflytande över styrningen av vården – växa i alltför stor omfattning. Granskningen visar att de medel som tilldelas SKL utan krav på att fördelas vidare till landstingen beloppsmässigt kan jämföras med förvaltningsanslagen till de större vårdmyndigheterna. Departementet har inte heller haft en samlad bild av hur de medel som har gått till SKL centralt har utvecklats över tid. Riksrevisionen noterar att medlen till SKL ökar. Riksdagen har inte informerats om omfattningen och utvecklingen av dessa medel. Enligt Riksrevisionens mening vore det rimligt att riksdagen informerades om medlen till SKL. Anledningen är att de medel som tilldelats SKL centralt är i nivå med förvaltningsanslagen på vårdområdet som riksdagen beslutar om, samtidigt som SKL är en intresseorganisation (min kursivering).

Den omfattande styrningen genom SKL har också lett till att rollfördelningen mellan SKL och Socialstyrelsen uppfattas som otydlig. Varken företrädare för Socialdepartementet, SKL eller Socialstyrelsen kan beskriva vilken typ av uppgifter regeringen ger till respektive aktör. Riksrevisionen bedömer att en förklaring till detta är att det inte har funnits någon sådan logik i styrningen (min kursivering).

SKR har alltså suttit på dubbla stolar: dels företrätt sina medlemmars intresse, dels agerat som statens förlängda arm och att det dessutom är svårt att avgöra på vems initiativ olika aktiviteter genomförs:

Det har framkommit i flera intervjuer att SKL har stor initiativmakt när det gäller statens styrning av vården. Enligt såväl Socialstyrelsens före detta som den nuvarande generaldirektören har regeringen ett nära samarbete med SKL: ”Regeringen beslutar, men [SKL] har stor möjlighet att föreslå. Detta bidrar också till finansiering från staten i många fall.” I intervjuer med både SKL och dåvarande socialministern har det framkommit att överenskommelser ibland uppstått på initiativ från SKL och ibland från regeringen. SKL är involverade både i att generera ämnen för överenskommelser och innehåll, t.ex. indikatorer.

Men SKR har inte bara fått maktmedlet att fördela avsevärda resurser, man har även fått pengar från staten direkt till den egna organisationen.

Totalt för perioden 2009−2016 har staten utbetalt 1 078 miljoner kronor till SKL centralt för hälso- och sjukvård. Dessa medel har bl.a. finansierat utvecklingsarbete, nationell samordning och uppföljning av landstingens arbete.131 SKL har därmed kunnat bygga upp betydande kompetens och förvaltning med hjälp av de statliga medlen. Enligt Socialdepartementet kan SKL:s arbete konkret handla om it-stöd, metod- och implementeringsstöd, kommunikationsinsatser, resurser för samordning centralt, regionalt och lokalt etc.

Eftersom Riksrevisionen påpekar att det varit svårt att få en samlad bild av hur staten finansierar SKR:s interna verksamhet har jag inte ens gjort något försök att se vad som hänt efter 2016 men en rimlig gissning är väl att kostnaderna för staten inte på något remarkabelt sätt minskat.

Utöver detta tillkommer de medel som medlemsorganisationerna tillför. Sammantaget kan det tyckas som SKR lever ganska gott vilket väl faktumet att man har 440 byråkrater anställda och ett kontor i Bryssel i sin kansliorganisation. Litet spydigt så skulle man kunna tycka att SKR skulle använda sin universalmedicin ”effektivisering genom digitalisering” på sin egen organisation – kanske skulle en AI-lösning kunna framställa peppiga digitaliseringskampanjer utan mänsklig handpåläggning?

Riksrevisionen jämför i sin rapport de statliga anslagen gällande vårdområdet (för SKR tillkommer ju även andra statliga medel eftersom man inte enbart hanterar vård) och det visar ganska tydligt att SKR får ett rejält tillskott även jämfört med myndigheterna.

Relationen mellan framförallt Socialstyrelsen och SKR är komplicerad på flera sätt:

I samtliga intervjuer med chefer och medarbetare på Socialstyrelsen har det framkommit att man betraktar SKL som en stark aktör. I flera intervjuer har chefer och utredare på Socialstyrelsen beskrivit att de upplever att myndigheten urholkats eller ”hamnat i bakvattnet” i jämförelse med SKL. Företrädare för SKL har i våra intervjuer varit noga med att betona att deras roll är att ta till vara medlemmarnas intressen och att SKL inte kan bestämma över landstingen. Samtidigt har chefer på SKL gett uttryck för att organisationen kan och bör vara något mer än en intresseorganisation: ”Utan att vara en formell myndighet kan vi i vissa stycken ha en funktion som stödjer och utvecklar t.ex. kunskapsstyrning genom vårt arbete.”När det gäller statens roll har företrädare för SKL uttryckt en uppfattning om att staten inte ska vara inne i det verksamhetsnära och att statens uppgift är att göra det som ”ingen annan kan”.

En sammanfattande bedömning från Riksrevisionen är:

Riksrevisionens bedömning är att regeringen har låtit samarbetet med SKL − och därmed SKL:s inflytande över styrningen av vården – växa i alltför stor omfattning. Riksrevisionen noterar att medlen till SKL ökar. Enligt Riksrevisionens mening vore det rimligt att riksdagen informerades om omfattningen och utvecklingen av medlen till SKL. Anledningen är att de medel som tilldelats SKL centralt är i nivå med förvaltningsanslagen på vårdområdet som riksdagen beslutar om samtidigt som SKL är en intresseorganisation. Det är Riksrevisionens uppfattning att regeringen behöver utvärdera samarbetet med SKL för att på ett principiellt plan ta ställning till formerna för samverkan.

Detta var skrivet 2017 och tyvärr har regeringen hittills inte, vad jag kan se, följt Riksrevisionen när man säger att

regeringen behöver bland annat utvärdera samarbetet med SKR och reglera insyn, förvaltning och ägande när SKR används.

Det otydliga samarbetet mellan staten och SKR är inte isolerat till vårdområdet. De negativa konsekvenserna av att använda en intresseorganisation för myndighetsuppdrag gäller inte heller bara bortfall av offentlighetsprincipen, bristande möjlighet till ansvarsutkrävande, snurrig styrning och oklar uppföljning av hur ekonomiska medel fördelas och används. Många andra myndigheter samarbetar med SKR och jag har blivit nyfiken på hur man reglerar säkerheten i informationsutbytet eftersom t.ex. inte OSL gäller för en intresseförening. I min värld borde det slutas samma typ av avtal med en förening som med ett kommersiellt bolag innan känslig information kan utbytas. Även mellan myndigheter kan överenskommelser behövas slutas men den stora skillnaden är att alla myndigheter måste följa sekretessreglerna i OSL även om inte avtal sluts.

Av ren bekvämlighet valde jag MSB, en myndighet som jag ju vet hanterar känslig information, och skickade för drygt två veckor sedan en fråga:

Hej!

MSB har ett omfattande samarbete med SKR i olika frågor. Vissa av dessa frågor kan vara av känslig karaktär som kommuner/regionens insatser i det civila försvaret, samhällsviktig verksamhet, informations- och cybersäkerhet osv. I dessa frågor utbyts rimligen känslig information. SKR är en intresseförening som inte omfattas av OSL på samma sätt som en kommun/region, ett kommunalförbund eller ett kommunalt bolag. Jag är därför intresserad av att ta del av det samarbetsavtal med vidhängande sekretessregler eller motsvarande som utgör reglering av dessa frågor i relationen mellan SKR och MSB.

Hittills har jag trots en vänlig påminnelse inte fått något svar.

Personligen tycker jag inte denna märkliga hybridform av offentlig aktör som växt fram hör hemma i svensk förvaltning där offentlig verksamhet och offentliga medel flyttas över till en oreglerad och ogenomtränglig sfär. Jag har svårt att tro att SKR självmant kommer att vilja lämna denna softa tillvaro som skapats. Det är därför hög tid att regeringen följer Riksrevisionens råd och utvärderar sitt samröre med SKR.

Tillägg 2020-02-20: För den som vill läsa regeringens något svala reaktion på Riksrevisionens granskningsrapport finns en länk här.