Inera och gallringen

Min uppfattning är att samhällets viktigaste information är den som rör patienters vård och behandling. Den är inte viktig bara för de enskilda patienternas liv och hälsa utan även för samhället i stort, inte minst som underlag för forskning. Den utgör också en risk för hela samhället om den kommer på avvägar eller hanteras felaktigt. Till detta kommer alla de som av mer eller mindre goda skäl vill använda informationen i andra syften, de som jag ibland tänker mig som "oljeborrarna" som ser informationen som en naturresurs att exploatera. Oavsett vad man tycker om detta så är det med denna bakgrund paradoxalt att vårdinformationen inte behandlas som den långsiktiga resurs den faktiskt är.

Att den är viktig inte bara i nuet utan även för en framtid är ganska självklart: informationen behövs i många fall under hela patientens livstid, därtill kommer forskningens behov samt till synes mer triviala men för den enskilde så viktiga användningsområden av typen underlag för försäkrings- och pensionsärenden. Eller som det formuleras i patientdatalagen:

En patientjournal är även en informationskälla för
- patienten,
- uppföljning och utveckling av verksamheten,
- tillsyn och rättsliga krav,
- uppgiftsskyldighet enligt lag, samt
- forskning.

Insikten om vårdinformationens stora betydelse har lett till att det byggts upp mycket omfattande journalarkiv från slutet av 1700-talet och framåt vilket starkt gynnat bland annat den svenska medicinska forskningen. Eftersom sjukvården i Sverige i huvudsak bedrivits i offentlig regi har bevarandet journalerna varit ett stort åtagande för framför allt landsting, numera regioner.

Journalerna ägs av vårdgivaren och är därför till största delen allmänna handlingar som omhändertas av arkivmyndigheten vilket i regionerna är regionstyrelsen. Regionstyrelsen kan delegera detta ansvara till en nämnd eller styrelse inom regionen. Arkivmyndigheten har ansvar för att informationen bevaras på ett säkert sätt och för att fatta beslut om bevarande och gallring inom de ramar som lagstiftning och föreskrifter sätter upp. Stödet från Riksarkivet gällande gallring är inte särskilt bra vilket jag skrivit om tidigare men i arkivlagen finns ändå de grundläggande perspektiv som ska styra hanteringen även av patientinformation formulerade (myndigheten är i det här fallet regionen och förvaltning får ses som bedrivandet av hälso- och sjukvård):

3 § En myndighets arkiv bildas av de allmänna handlingarna från myndighetens verksamhet och sådana handlingar som avses i 2 kap. 12 § tryckfrihetsförordningen och som myndigheten beslutar ska tas om hand för arkivering. Upptagningar för automatisk databehandling som är tillgängliga för flera myndigheter, så att de där utgör allmänna handlingar, ska dock bilda arkiv endast hos en av dessa myndigheter, i första hand den myndighet som svarar för huvuddelen av upptagningen.

Myndigheternas arkiv är en del av det nationella kulturarvet.

Myndigheternas arkiv ska bevaras, hållas ordnade och vårdas så att de tillgodoser
1. rätten att ta del av allmänna handlingar,
2. behovet av information för rättskipningen och förvaltningen, och
3. forskningens behov.

Bevarande och gallring av patientinformation är med ett understatement mycket komplexa uppgifter, något jag kan intyga efter ett antal år som landstingsarkivarie (med ansvar för att bland annat ta fram alla gallringsbeslut). Sjukvården i sig innehåller en myriad av verksamheter och aktiviteter som producerar en lika mångfacetterad dokumentation genererad både utifrån mänskliga möten och den allt mer avancerade medicinska tekniken. För att komma fram till rätt beslut krävs noggranna gallringsutredningar. I utredningen måste hänsyn tas både till att information som är värdefull för patienten och samhället ska bevaras och till att en stor andel av de enorma informationsmängderna som skapas måste gallras. Utgångspunkten finns i patientdatalagen där grundregeln är:

En journalhandling ska bevaras minst tio år efter det att den sista uppgiften fördes in i handlingen.

Den här regeln är något mer svårtolkad i en digital verklighet än i en tid då journalerna bestod av pappersdokument i en akt men just för tillfället ska jag inte fördjupa mig i denna mycket intressanta fråga utan endast slå fast att 10 år är minimitiden för bevarande av en journalhandling. En viktig tilläggsupplysning är dock att samtliga landsting utom ett redan på 1980-talet gjorde en frivillig överenskommelse att bevara samtliga läkarförda journaler för all framtid. Till detta kommer att all dokumentation som upprättas av andra yrkesgrupper. Sammantaget är detta en indikation på att stor varsamhet och noggrann utredning är påkallad för alla gallringsfrister på 10 år eller mindre samt att utredningen bör göras av från området erfarna arkivarier.

Samtidigt innehåller vårdinformation mycket känsliga personuppgifter om patienter och vissa fall anhöriga samt personuppgifter om anställda. För att följa dataskyddsförordningen måste hanteringen av dessa uppgifter ha ett specificerat ändamål och om ändamålet upphör ska uppgifterna gallras (lagringsminimering).

Vad är då en journalhandling? I patientdatalagens finns följande definition:

Framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel och som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder.

Vilket förtydligas i Socialstyrelsens föreskrift HSLF-FS 2016:40 5 kap. 5 §:

Vårdgivaren ska säkerställa att en patientjournal, i förekommande fall,
innehåller uppgifter om
1. aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar,
2. utredande och behandlande åtgärder samt bakgrunden till dessa,
3. ordinationer och ordinationsorsak,
4. resultat av utredande och behandlande åtgärder,
5. slutanteckningar och andra sammanfattningar av genomförd vård,
6. överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen,
7. komplikationer av vård och behandling,
8. vårdrelaterade infektioner,
9. samtycken och återkallade samtycken,
10. patientens önskemål om vård och behandling,
11. de medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats
till eller tillförts en patient på ett sådant sätt att de kan spåras,
12. intyg, remisser och annan för vården relevant inkommande och
utgående information, och
13. vårdplanering.

Det finns en upparbetad kompetens att navigera i den materia framför allt bland de många duktiga arkivarier i regionerna. Uppgiften har med tiden blivit allt svårare särskilt då information utbyts mellan vårdgivare och andra aktörer i en allt mer uppdriven takt.

Ett tilltagande problem är då informationen inte enbart hanteras av vårdgivarna utan att den lämnas ut för teknisk bearbetning och lagring i tjänster som tillhandahålls av andra aktörer. Jag skrev om den mycket olyckliga situation som uppstått i fallet Inera här.

Summerat är det egentliga problemet inte enbart gallringen utan hur den information som finns i Ineras tjänster långsiktigt ska hanteras (samt för liknande tjänster hos andra leverantörer). Det måste finnas en ordentlig genomgång av denna information där det bland annat framgår följande uppgifter för varje dokumenttyp:
- om det är en journalhandling
- vad den har för ändamål om det inte är en journalhandling
- hur länge den ska bevaras
- var långtidsbevarandet ska ske
- om den ska återföras till vårdgivaren
- hur detta återförande ska ske
- hur eventuell gallring ska ske

Ett inte oväsentligt stöd är de gallringsråd för hälso- och sjukvård som tagits fram av Samrådsgruppen för kommunala arkivfrågor där representanter för kommuner, landsting/regioner och Riksarkivet ingår. Denna grupp är frivillig och har funnits under lång tid med litet olika ambition och resultat. En viktig aktivitet är just att ta fram gemensamma gallringsråd som stöd för arkivmyndigheterna ute i regioner och kommuner. 2014 kom Gallringsråd 6 för patientjournaler och annan medicinsk information. Där finns inledningsvis en förtydligande definition av gallring:

Gallring innebär att förstöra allmänna handlingar eller uppgifter i allmänna handlingar, eller vidta andra åtgärder med handlingarna som medför:
>förlust av betydelsebärande data,
>förlust av möjliga sammanställningar,
>förlust av sökmöjligheter, eller
>förlust av möjligheter att bedöma handlingarnas autenticitet.

I gallringsrådet görs en genomgång av varför bevarande respektive gallring ska ske, hur lagstiftning och teknik förändrat förutsättningar, termer, regelverk för hälso- och sjukvård m.m. På det hela taget en bra summering även om en del hänt sedan 2014. Därefter följer bevarande- respektive gallringsråd område för område inom hälso- och sjukvården.

Nu har Inera tagit fram en förstudie gällande gallring i företagets tjänster som jag fått ta del av. På mig ger den intryck av ett hastverk och som produkt som bör dras tillbaka och omarbetas.

Min första anmärkning är att det som kallats en förstudie helt plötsligt i dokumentet förvandlats till ett beslutsdokument/avtal där samtliga regioner uppmanas att underteckna underlaget. Rent rutinmässigt menar jag att ett dokument av den betydelsen måste beredas på ett seriöst sätt innan beslut tas. Det naturliga tillvägagångssättet hade varit att regionerna själva tog fram ett underlag för beslut och som beställning av Inera. Nu är det istället leverantören som kommer med en förstudie vilket gör beredningsprocessen hos regionerna som dataskyddsansvariga, informationsägare, vårdgivare och arkivbildare ännu mer angelägen. Det är ju faktiskt regionerna som har ansvaret för att det här blir rätt.

Ytterligare en principiell synpunkt är att dokumentet är utformat som om det endast handlar om dataskydd. Det heter t.o.m. Tidsfrister för gallring av personuppgifter men som framgår går gallring inte att reducera till en fråga om enbart dataskydd utan gallring handlar om alla typer av uppgifter som visserligen kan men inte behöver vara kopplade till personuppgifter. Det går inte att ta ställning till en informationsmängds värde eller betydelse utan se till helheten.

Sedan några rader om själva förslagen på frister. Här finns så mycket att säga att jag måste starkt begränsa mig till några enskilda exempel för att illustrera problemen. Ett generellt sådant är att Inera beslutat sig för att informationen i deras tjänster i de flesta fall inte är journalinformation:

Flertalet handlingar i Ineras nationella tjänster utgör emellertid inte journalhandlingar per definition i patientdatalagen. Handlingarna är inte nödvändigtvis uppgifter om hälsotillstånd som är upprättade eller inkomna i samband med vården av en patient eller utgör uppgifter om vidtagna eller planerade vårdåtgärder. I Ineras tjänster förekommer dock även handlingar som typiskt sett utgör journalhandlingar och som av det skälet ska tillföras en vårdgivares patientjournal.

Detta påstående är så märkligt av ett antal skäl. Varför skulle vårdgivarna ha informationen om den inte rörde patients hälsa och vård t.ex.? Det är svårt att se i Ineras dokument vilken information som de bortdefinierat som journalhandling eftersom detta inte är markerat. Inte heller framgår det vilket annat ändamål som skulle finnas i så fall. Låt oss ta den klassiska journalhandlingen remiss, en informationsmängd som alltid räknats till journalen och uppenbart innehåller upplysningar om patientens hälsa och vård. Remisser finns uppräknade i HSLF-FS 2016:40 som exempel på vad som ska ingå i patientjournalen vilket väl måste vara nog så tydlig föreskrift om att den är en journalhandling: ska ingå i journalen = journalhandling. I Gallringsråd 6 är remissen med bland de dokument som ska bevaras vilket skulle jag vilja hävda är en självklarhet för alla som arbetat med patientjournaler. I Ineras förstudie eller beslutsunderlag sägs dock att både remisser och provsvar kan gallras efter 2-3 år (!). Däremot ska åtkomstloggar bevaras i 5-6 år (ja, jag blir irriterad på gallringsfrister med bindestreck). Varför åtkomstloggar ska bevaras längre än informationen är gåtfullt och hur har medarbetarnas integritet beaktats i det ställningstagandet?

Av någon anledning har Inera struntat helt i tidigare gallringsråd och på fri hand gjort egna bedömningar utan motivering. Observera att det ingenstans framgår vilka dokument som anses som journalhandlingar och inte heller ändamålet för hanteringen av personuppgifter. Jag menar att detta är en helt undermålig gallringsutredning som gäller mycket känslig och mycket värdefull information där knappast någon kvalificerad arkivarie varit involverad. Det finns mycket mer att säga om denna förstudie men jag tror att det finns många andra som har synpunkter och som kan ta dem direkt med Inera. Mitt hopp är att regionerna inser att de måste ta tillbaka frågan och göra rätt. Sveriges patienter förtjänar bättre (inspirerad av valrörelsen)!