Så här i hänryckningens tid har jag ägnat litet tid åt att läsa några nya skrifter om digitaliseringen i vården.
Som en bakgrund kan man väl säga att digitalisering av vården är ett extremt komplext område där möjligheten att gå vilse är betydligt större än att komma fram till något användbart. Detta bekräftas också av de skrifter jag nu tagit del av. Framförallt är problemet för de som ger sig in i denna snåriga terräng behovet av att kunna hålla flera perspektiv aktuella samtidigt. Till exempel måste man rimligen kunna ta hänsyn till om digitaliseringen leder till bättre vård, om den är säker, om den tar hänsyn till patienternas integritet, om arbetsmiljön blir bättre för personalen, om den reducerar kostnader, om den ökar kvaliteten, om den löser problem som personalbrist, osv., osv. Variablerna som måste ingå i ekvationen är oräkneliga och oöverskådliga. Den största generella bristen som jag tycker mig se i alster om e-hälsa är att flertalet utredare och skribenter bortser från att vården är ett sammanhängande system där man inte bara kan ta ut en process, en aktivitet eller en behandling och suboptimera sin resonemang kring just detta smala fokus. Det handlar framför allt om de långa perspektiven samt om beroenden och prioriteringar, inte om en enskild teknisk lösning som ska tryckas in.
En av de rapporter jag har läst är publicerad av FOI tidigare i våras och har den lovande titeln Digitaliseringens risker i hälso- och sjukvård skriven av Daniel Eidenskog, Ulrika Eckersand och Eva Mittermaier. I förstone tyckte jag rapportens struktur var aningen krystad men vid närmare genomläsningen såg jag att den använda metoden avtäckte risker som vanligtvis förblir dolda. Bra exempel på detta är t.ex. när man lyfter fram de risker som finns med en övertro på beslutstöd och feltränad AI, arbetsmiljörelaterade problem och framför allt betydelsen av den krisberedskap som ofta saknas. En annan viktig aspekt rapporten pekar på är de kostnads- och verksamhetseffektivieringar som ofta utlovas tenderar att utebli:
Som påpekas i forskningsrapporten Förbjuden framtid? Den digitala kommunen kan införandet av digitala system i komplexa verksamheter i själva verket generera avsevärda kostnader, då införandet av ny teknologi och nya arbetssätt ofta innebär en lång process där många olika mål och behov ska beaktas samtidigt. Enligt rapporten har digitalisering låg potential att vara kostnadsbesparande på kort sikt. Ofta handlar utmaningen om att verksamheten i sig måste förändras. Digitisering, det vill säga replikering av befintliga rutiner till en digital miljö, ger i regel inga effektiviseringsvinster, då det är de anpassade arbetsrutinerna som ger den egentliga vinsten. Ogenomtänkt digitalisering kan även ge dubbelarbete vilket då leder till sänkt effektivitet och därmed sänkt förmåga att uppfylla behoven av vårdinsatser.
Rapporten har en gedigen notapparat (där visserligen en hel del källor känns litet åldersstigna) och uttrycker sig på ett föredömligt öppet sätt, utan låsningar. Det jag tycker saknas är framför allt en diskussion om förhållandet mellan staten och sjukvårdshuvumännen. För att förbättra säkerheten i vården kommer enorma satsningar att behövas liksom gemensamma krav på utformning av säkerhetsåtgärderna. Staten måste alltså ge med ena handen och piska in med andra. I detta kommer de statliga digitaliseringsmyndigheterna att ha en viktig roll men dessa omnämns över huvudtaget inte i rapporten.
Nästa rapport som jag grottade ner mig i var Digitaliseringen av svensk vård och omsorg utgiven av SNS så sent som förra veckan och är skriven av ekonomerna Björn Ekman och Lina Maria Ellegård. Även denna rapport är intressant läsning eftersom den angriper en fråga som jag ofta ställt mig, de ekonomiska konsekvenserna av digitalisering i vården:
Införandet av ny, digital teknologi i olika former har framförts som
ett sätt att hantera de utmaningar somvvården står inför. I likhet med
andra verksamheter så är ett syfte med investeringar i ny teknologi att
det ska leda till ökad produktivitet och förbättrad effektivitet. I denna
rapport resonerar vi kring i vilken bemärkelse,under vilka förutsätt-
ningar och i vilken utsträckning införandet av digitala teknologier i
vården och omsorgen i Sverige kan få sådana effekter.
Lovande början och det är en intressant rapport som alla med intresse av e-hälsa bör ta del av. Den slutsats som kanske bäst belyser läget är denna:
Det visar sig vara svårt att dra allmängiltiga slutsatser från litteraturen på grund av varierande kvalitet och skillnader i studiekontexter. Många av studierna pekar dock på att digitala teknologier är kostnadseffektiva alternativ till befintlig vård och omsorg. Detta ska inte tolkas som att införandet av teknologierna nödvändigtvis leder till besparingar i vården och omsorgen. Kostnadseffektiviteten beror ofta på att teknologin sparar tid för patienterna, eller leder till hälsovinster som är tillräckligt stora för att motivera ökade sjukvårdsutgifter. Detta resultat understryker att införandet av kostnadseffektiva teknologier inte nödvändigtvis gör det enklare att finansiera vården och omsorgen. Det betyder också att digitaliseringen inte kommer att befria politiska beslutsfattare från att behöva prioritera mellan patient-/brukargrupper och verksamheter.
Det är alltså svårt att avgöra vad digitaliseringen egentligen leder till och var vinster uppstår. Som alla som ägnat sig åt att studera sjukvården så är behovet oändligt: om en bot skapas uppstår hela tiden nya och alltmer förfinade behov. Och det är i princip omöjligt att avvisa lösningar som leder till bot eller lindring och eftersom nya medicinska rön hela tiden tas fram är så måste beslut om prioriteringar ständigt förnyas. Vad som är "kostnadseffektivt" i denna våldsamt rörliga målbild går inte att avgöra och att minska kostnader för vården är ännu mer avlägset. Att digitaliseringen skulle kunna leda till minskade kostnader eller effektivisering är därför en illusion om man ska tolka rapporten (och även en flyktig historisk återblick bekräftar detta). Ett citat kan förtydliga detta:
Medicinteknisk utveckling är långtifrån alltid förknippad med just
arbetsbesparande teknologi. Ofta kommer utvecklingen i form av
helt nya möjligheter att förbättra patienters hälsa, till exempel nya
behandlingar som gör att man kan bota det tidigare obotliga, för-
länga överlevnaden eller livskvaliteten. Sådan teknologi kan leda till
att patienterna behöver mindre vård i senare led än annars, men är
förstås resurskrävande i sig. Faktum är dock att även om man inte gör
några nettobesparingar på att införa den nya teknologin så kan den
vara kostnadseffektiv, under förutsättning att den genererar tillräckligt
stora hälsovinster i förhållande till nettokostnaden av att använda den.
Sammantaget kan alltså ny teknik leda till hälsovinster och vinster på samhällsnivå men knappast minskade kostnader. Det känns också bra att rapporten debunkar den gamla McKinsey-rapporten från 2016 som blivit så överanvänd i Sverige. Konsultbolaget framförde att det i den svenska vården skulle gå att spara 180 miljarder år 2025 efter en omfattande digitalisering. Mycket litet tyder på att de ens i teorin skulle kunna ha rätt. Det har dock som sagt inte hindrat diverse digitaliseringslobbyister att ständigt luta sig mot den rapporten.
Ett stort löfte som återkommande predikas av samma lobbyister är att digitalisering skulle kunna vara lösningen på rådande och framtida bemanningsproblem i vården. Inte heller kan de finna stöd i den aktuella rapporten:
När det kommer till automatisering behöver det
sägas att det inte är hela yrkeskategorier, utan snarare arbetsuppgifter,
som kan automatiseras. Rutinartade uppgifter som att sortera, klas-
sificera och utföra standardiserade beräkningar är typiska exempel på
uppgifter som relativt lätt kan automatiseras (Autor 2015). Det dagliga
arbetet på en vårdavdelning, operationssal eller äldreboende kan före-
falla rutinartat, eftersom det består av en mängd liknande situationer.
Men eftersom varje patient eller brukare är unik (till skillnad från något
som produceras på ett löpande band) ställer många arbetsuppgifter i
vård och omsorg krav på egenskaper som är svåra att automatisera, så-
som omdöme, kommunikations- och samarbetsförmåga, fingerfärdig-
het, empati och förmåga att fatta beslut på basis av små datamängder
(Agrawal m.fl. 2018). Detta tyder på att automatisering inte kommer
att lösa arbetskraftsbehovet i en situation med demografiskt betingade
vårdbehov och kompetensbrist.
Som helhet är det en bra och gedigen rapport även om den i mina ögon dras med några väsentliga svagheter som till exempel avsnittet om säkerhet och hur de etiska perspektiven på integritet behandlas. Nedanstående nyhet om att kommuner slutat med digital tillsyn av brukare kan få vissa förklaringar i rapporten.
Simon Campanello Text
Slutligen har jag även tagit del av något som snarare liknar en pamflett en en rapport från det något märkliga konglomeratet Bättre delat.
Bättre delat är ett initiativ inom GovtechSweden för mer livskvalité och hälsa genom delad data. ”Bättre delat” är en koalition av organisationer och individer från offentlig sektor och näringslivet som vill bidra till att Sverige som land på bästa sätt använder teknikens möjligheter för att rädda liv.
Någon gång ska jag undersöka vad det här egentligen är men just nu kan det konstateras att det ser ut som en inte alldeles helig allians mellan molnleverantörer, deras mellanhänder samt kommunala företrädare. Dessa verkar ha som mission att undergräva integritet och även patientsäkerhet i vården genom ohämmad datadelning. Nu har gett ut något som kallas ett positionspapper riktat till berslutsfattare och ledare inom vård och omsorg i Sverige.
På väldigt vaga grunder menar man att den svenska välfärden ska räddas genom mer datadelning och att det råder en konflikt mellan integritet och "liv":
Vi anser att en sund balans mellan liv och integritet måste råda
a) En balanserad och riskmedveten avvägning mellan kompromisser av integritet och nytta för liv bör göras vid beslut om datadelning. Digital suveränitet bör tolkas som individens rätt att påverka hur information används för personens bästa, Offentlig sektor är van att hantera situationer där strukturer i viss mån motarbetar måluppfyllelse och grunduppdrag. Vi behöver få balans mellan målsättningarna för integritetskrav och livskvalitet snarare än en förenklad, svart-vit diskussion.
b) Mod att dela. Ett socialt/kulturellt skifte behöver ske mot att information naturligt får flöda mellan organisationer där den kan göra nytta för individen som informationen berör.
En inte alldeles balanserad beskrivning av konflikten skulle jag vilja säga. Därefter grips författaren av något som kallas insikt:
Insikt:
Utan nyttjande av modern teknik kommer vi inte att kunna leverera en trygg välfärd för alla i Sverige.
Utan nyttjande av ny teknik och datadelning riskerar vi att minska tilliten till samhällets funktioner. Vi står inför en påtaglig risk att livskvaliteten minskar för de som behöver det mest och att liv går till spillo i
onödan. Bristen på enkla, pålitliga lösningar för digitalisering och datadelning kommer främst att drabbade regioner och kommuner som redan har pressade ekonomi och små resurser – ett tydligt
demokratiproblem.
Här utlovas alltså precis det som motbevisats i SNS rapport utan att det anges några källor till denna optimistiska syn på digitaliseringens effekter. I pamfletten uppges även arbetskraftsbrist få sin lösning genom digitalisering, även detta i strid med den SNS rapports resultat.
Pamfletten innehåller därefter några hårdvinklad case som belägga författarens teser och avslutas med följande ställningstaganden:
1. Juridiken bör främja utveckling och datadelning till förmån för invånares rätt till vård och omsorg då livet är som svårast.
2.Utan digitalisering kommer vi inte att kunna leverera en trygg välfärd för alla i Sverige.
Utan nyttjande av ny teknik och datadelning riskerar vi att minska tilliten till samhällets funktioner. Vi står inför en påtaglig risk att livskvaliteten minskar för de som behöver det mest och att liv går till spillo i onödan. Bristen på enkla, pålitliga lösningar för digitalisering och
datadelning kommer främst att drabba de regioner och kommuner som redan har pressad ekonomi och små resurser–ett tydligt demokratiproblem.
3.Vi behöver skapa en förståelse för hur nödvändig tekniken är för att leverera likvärdig och kvalitativ informationsdriven vård och omsorg över hela landet. Det innebär att risker måste bedömas klokt utan att vi “stänger dörren” till teknik som räddar liv.Konsekvenserna och de positiva effekterna av säker datadelning trumfar integritetsrisk.
Undertecknarna är framför allt regionala och kommunala chefer vilket gör mig bekymrad av flera anledningar. En är att jag har förväntningen på att om man har ett kommunalt chefsuppdrag ska man kunna föra ett flerdimensionellt resonemang där man tar hänsyn till att invånarna har många olika behov vid olika tidpunkter i sitt liv. Det är inte frågan om cherry picking där man som ansvarig kan välja att man tillgodoser endast ett behov utan man måste kunna ha ett lateralt tänkande där man överblickar de olika behov som finns och försöker tillgodose dem efter bästa förmåga. Vad som kanske är mest upprörande är tjänstemän i det offentligas bristande respekt för lagstiftningen som bland annar kallas "stoppkloss" och ett hinder. Inte för ett ögonblick försöker man lyfta syftet med lagstiftning som skyddar de enskildas integritet utan ser den bara som ett onödigt hinder. Detta är verkligen att göra sig till aktivist i stället för tjänsteman på ett olämpligt sätt. Slutligen bör man menar jag som kommunal chef ställa vissa krav på faktaunderlag innan man å kommunens eller regionens vägnar undertecknar denna typ av vad jag skulle kalla vulgär argumentation.
Så sammantaget är det tre läsvärda alster, även om det tredje mest i avskräckande syfte. Digitaliseringen framstår i all sin komplexitet i rapporterna och jag tror inte vi vinner något på grova förenkligare eller ensidiga lösningar på svåra intressekonflikter. Vi får helt enkelt finna oss i att vi fått ett mäktigt verktyg som kräver all vår intellektuella förmåga att hantera på ett hederligt sätt.
